Особенности многоплодной беременности: диагностика, ведение и родоразрешение. Двойняшки беременность: причины, признаки, роды и протекание беременности

Близнецы или двойняшки – мечта многих молодых женщин. Но как забеременеть двойней или близнецами, если нет генетической предрасположенности, этого сложно достичь вспомогательными методами, но есть возможность повысить продуктивность яичников.

Желание иметь сразу двоих детей оправдано тем, что одна беременность и роды, а детей сразу двое. Но будущие мамы не думают, о том, что это двойная нагрузка на матку, кровеносную систему и некоторые другие органы. Многоплодная беременность – редкое явление, которое встречается у одной их 80-200 рожениц, в зависимости от комплекции, расы и региона. Существует несколько способов повлиять на этот процесс, о которых полезно знать каждой женщине.

Существуют ли таблетки, чтобы забеременеть двойней?

Вера в «волшебные» пилюли – одна из ментальных проблем нашей цивилизации, это универсальное средство для ленивых. Женщины привыкли, что таким способом можно лечить болевой синдром, и маркетологи стали предлагать таблетки и «100% эффективные средства» для похудения. Не хотелось расстраивать, но такой панацеи не существует – только диета, массаж и спорт. Точно также и в отношении вопроса «как забеременеть близнецами или двойней?» Все советы работают только в комплексе.

Это интересно: Здоровый образ жизни и правильное питание увеличивают шансы на зарождение в матке сразу двух жизней. Но по опыты стран с самым высоким уровнем жизни это не станет массовым явлением. Бум деторождения периодически происходит в регионах, где наблюдается экономический подъем после многих лет финансового упадка и скудного питания населения. Появление непохожих двойняшек реже всего случается у представителей монголоидной расы, чаще – у африканских народностей.

Нет универсального способа зачатия двойни, зато разумное сочетание медицинских и народных методов увеличивает шансы на рождение близнецов. Если есть такое желание (или гадалка предсказала), стоит поработать над тем, чтобы создать оптимальные условия для увеличения плодовитости яичников. Таким свойством обладает препарат «Клостибегит», стимулирующий овуляцию, но перед покупкой таблеток обязательно посоветоваться с гинекологом.

Принимать противозачаточные таблетки, чтобы забеременеть двойней, тоже можно. В этом случае «двойное» зачатие происходит на почве паузы яичников после оральных контрацептивов, когда вызревают яйцеклетки в симметричных органах.

На фоне гормонального всплеска обе яйцеклетки готовы в оплодотворению, если мужское семя достаточно активно. В таком случае могут родиться непохожие дети, даже мальчик плюс девочка, что редко бывает у внешне похожих однояйцевых близнецов (из общей яйцеклетки). Но нельзя рассчитывать, что это обязательно произойдет после гормональных таблеток, это только увеличивает вероятность забеременеть двойней или шансы рождения близнецов.

Иногда, зависимости от проблемы, доктор назначает гормональные или комплексные препараты для лечения побочных заболеваний. Косвенным образом они могут стимулировать овуляцию и двойное зачатие. Эти препараты нельзя самим себе «назначать», чтобы не причинить вреда детородной функции.

Таблетки с гормоном ХГЧ благоприятно сказываются на объеме фолликула и встрече сперматозоида и яйцеклетки. Под влиянием такого гормона как прогестерона внутренняя полость матки готовится к приему плодного яйца и вынашиванию плода в первые месяцы. Иногда его уровень приходится контролировать с помощью таблеток.

Прием витаминов благотворно сказываются на детородной функции и точно не навредит. Спрашивайте в аптеках:

• жирорастворимые витамины «А», «Д» и «Е».
• фолиевую кислоту;
• препарат «АЕвит».

Как и в какое время проще забеременеть двойняшками?

Самое благоприятное время для зачатия близнецов – конец весны и лето, когда в пище много витаминов. Даже в животноводстве владельцы инкубаторов стараются жизнестойкое потомство гусей, уток и кур получать после того, как птицы начнут клевать свежую зелень. Эта житейская мудрость справедлива и в отношении женской беременности. Но химические витамины, к сожалению, имеют минимальную эффективность.

Витаминно-белковая диета также повысит шансы на созревание 2-х яйцеклеток в один промежуток между месячными. Обезжиренные кисломолочные продукты, твердые сыры, филе рыбы и мяса очень полезны. Не стоит злоупотреблять ракообразными и другими морепродуктами, питающимися падалью – в их тканях может скапливаться трупный яд.

Мясо лучше покупать рыночное, когда животное было вскормлено на естественных кормах. Но его обязательно хорошо готовить, подвергая длительной термической обработке, чтобы исключить капсулирование яиц и личинок глистов. То же самое и в отношении речной рыбы – только свежеприготовленную, хорошо прожаренную, пропеченную и отварную.

В пище должно быть достаточно орешков, овощей и фруктов с большим содержанием фолиевой кислоты и редких аминокислот. Доказано, что ямс позитивно отражается на стимуляции яичников. Сладкий корнеплод повышает шансы на многоплодную беременность.

Обсуждая вопрос «как забеременеть двойней», не стоит забывать о здоровом образе жизни и отказе от пагубных привычек. Можно только немного сухого вина, от другого алкоголя и сигарет придется отказаться.

Внимание: Статистика подтверждает, что в первого раза родить двойню удается только тем, у кого к этому есть наследственная предрасположенность.

В народе говорят, что должна быть «вместительная утроба». Научное объяснение – нормальный гормональный фон для зачатия двойни устанавливается после благополучных родов. Женщины средней комплекции около 30 лет, ранее родившие первенца, более склонны полноценно выносить и родить двоих деток, чем худощавые молодые девушки. В благополучных семьях с доброжелательной атмосферой чаще рождаются двойняшки, чем женщины, живущие в стрессовой обстановке. Набожные люди также утверждают, что Бог удостоит двойней только хороших родителей.

Искусственный способ забеременеть двойней

Если не происходит оплодотворение естественным способом, медикам нередко приходится рекомендовать «пробирочное» зачатие. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – еще один из способов многоплодной беременности. Несколько эмбрионов внедряют в матку, в надежде, что хотя бы один приживется.

Бывает, что выживают сразу 2-3 плодных яйца, после чего благополучно рождаются дети. Но они не могут быть близнецами, если от разной яйцеклетки. О том, как забеременеть близнецами, рассмотрим дальше.

Почему рождаются двойняшки и близнецы?

Близнецами называют деток, которые похожи, как 2 капли воды. Медики называют их «однояйцевыми» эмбрионами. Они рождаются от «неправильного» деления яйцеклетки, которая, поделившись на двое, продолжает формировать 2 полноценных малыша.

Бывает, что при ЭКО рождается несколько малышей, часть двойняшки, и 2 близнецов одного пола. Многоплодная беременность – очень редкое явление, которое случается и без вмешательства медиков. Все зависит от количества задействованных в беременности яйцеклеток. Их сложно вынашивать, рождаются, чаще всего, с помощью хирургов (кесарево сечение), но появление – большая радость.

Намного реже рождаются не очень похожие близнецы – два сперматозоида одновременно проникло в яйцеклетку, после чего она разделилась на 2 плодных яйца, как на картинке.

Хуже всего, когда появляются сросшиеся или «сиамские близнецы». Это патологическое порождение 1-й яйцеклетки, не до конца разделившейся на ранней стадии.

Есть шансы родить двойню с коротким менструальным циклом – 21-23 дня.

Генетическая предрасположенность может передаваться по женской и мужской линии, но это не всегда гарантировано. Для тех, кто интересуется, какова вероятность забеременеть двойней, важно учитывать все факторы, включая таблицы вероятности.

Дни должны совпадать с овуляцией, но некоторым пригодились эти числа:

Как забеременеть двойней естественным путем

Способ невозможно проверить, но в народе бытует поверье, что если в православной церкви поставить свечку у Богородицы и попросить близнецов в Рождество, сбудется. При этом важно пройти очищение постом и пожертвовать немалую муссу денег, заработанных честным путем, но об этом ритуале никто не должен знать.

Также суеверия предписывают никому не рассказывать о беременности в первые месяцы, то есть, пока само не будет заметно. Не беремся отвечать за каждый из способов, но желаем удачного зачатия близнецов!

Время чтения: 12 минут

Не только радость, но и огромную ответственность несет в себе беременность двойней, ведь вынашивание сразу двух малышей, близнецов или двойняшек, является серьезной нагрузкой на организм будущей матери. Сегодня такая ситуация не является настолько редкой. Примерно в 0,7-1,5% случаев отмечается беременность двойней. При многоплодии женщине требуется особое внимание со стороны медицинского персонала из-за возможных осложнений. Только врачи могут учесть особенности беременности двойней и должный контроль за состоянием пациентки.

Что такое беременность двойняшками

Так называют одну из разновидностей многоплодных беременностей (МБ), когда в плодовместилище женщины развиваются не один, а сразу два плода. Их может быть и больше – тройня, четверня и т.д. При вынашивании двух плодов очень важна ранняя диагностика, чтобы в дальнейшем состояние женщины было под строгим контролем врача. По количеству оплодотворенных яйцеклеток многоплодие может быть однояйцевым или разнояйцевым. В первом случае детей называют близнецами, а во втором – двойняшками.

Разнояйцевая двойня

Этот вид беременности двойней встречается чаще, примерно в 70% случаев. Она возникает, когда в организме женщины одновременно созревают 2 яйцеклетки (в яичнике или яичниках), которые затем оплодотворяются разными сперматозоидами во время одного или двух половых актов при условии, что между ними прошло не более недели. В таком случае образуется два изолированных зародыша. Этих близнецов называют дизиготными или разнояйцевыми, а в народе — двойней. Они имеют лишь общее сходство, как между братьями и сестрами. Дети редко имеют одинаковый пол, чаще рождаются разного.

Подобная беременность двойней может быть только бихориальной биамниотической (иначе – диамниотической дихориальной). Она характеризуется тем, что:

• у каждого малыша свой мешочек с амниотической жидкостью (плодный пузырь);
• у каждого плода свой хорион (в дальнейшем – плацента);
• у дизиготных близнецов 2 набора мембран, которые окружают амниотический мешочек (внутренний слой амниона и внешний — хориона).

Однояйцевые близнецы

Если разнояйцевая беременность двойней может быть только бихориальной биамниотической, то однояйцевая (монозиготная) имеет несколько видов в зависимости от времени, когда разделилась яйцеклетка. Это происходит уже после оплодотворения. Выделяются следующие виды однояйцевого МБ:

1. Монозиготная бихориальная биамниотическая. Возникает приблизительно в 1/3 случаев. Разделение яйцеклетки происходит во время ее движения по трубе к матке. Это период в течение первых трех суток после оплодотворения.
2. Монозиготная монохориальная биамниотическая. Возникает при делении яйцеклетки с 3 по 8 день после зачатия. В этом случае формируется 2 эмбриона: каждый имеет свой амнион (плодный пузырь), но хорион у них общий. Такой тип соединения характерен для каждого 360 случая. Из-за одной плаценты на двоих такие близнецы подвержены риску.
3. Монозиготная монохориальная моноамниотическая. Встречается в каждом 2400 случае. Разделение происходит на 8-13 сутки после зачатия. В этой ситуации у зародышей общий плодный пузырь (амнион) и общая плацента (хорион). Такая беременность двойней считается самой неблагоприятной. Моноамниотическая двойня подвержена риску гибели из-за возможного запутывания пуповин во время роста малышей.
4. Сиамские близнецы. Появляются, когда разделение произошло позже 13 дня после зачатия. Дети могут срастись копчиками, костями черепа, поясничным отделом позвоночника или грудной клеткой.

Причины многоплодной беременности

Основными причинами появления на свет двойни является созревание сразу нескольких яйцеклеток в одной матке или разделение зиготы на две части уже после оплодотворения. Частными факторами возникновения многоплодия являются:

1. Генетическая предрасположенность. Высокую степень влияния имеет наследственность. Когда у супругов в родстве были случая рождения близнецов, то вероятность появления двойни у них тоже появляется.
2. Возраст. В период пременопаузы (до 35 лет) не в каждый менструальный цикл происходит овуляция. Они чередуются с овуляторными, когда происходит всплеск гормонов. Если после такого произошла овуляция, то созревает 2 и более яйцеклеток.
3. Гормональная контрацепция. Отмена таких препаратов приводит к активизации синтеза собственных гормонов, что приводит к созреванию нескольких яйцеклеток.
4. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Благодаря современным репродуктивным технологиям, в случае бесплодия зачатие может быть стимулировано искусственно. Женщине подсаживают до 4 яйцеклеток, что повышает вероятность появления двойни.
5. Роды двойней от предыдущей беременности. Если женщина беременна повторно, то она имеет больше шансов на рождение двойняшек.

Признаки беременности двойней

Женщина может заподозрить у себя беременность близнецами уже на ранней стадии. Тест показывает положительный результат с первого раза. Такое необычное состояние определяется и по следующим признакам:

1. Токсикоз при двойне. Начинается раньше и длится дольше, примерно до 16-17 недели. Самочувствие женщины более тяжелое. Токсикоз сопровождается рвотой, повышенной утомляемостью.
2. Быстрая прибавка в весе будущей мамы. Масса тела увеличивается гораздо быстрее еще с первых недель, из-за чего женщине необходимо строго следить за рационом питания.
3. Живот при двойне. Из-за роста сразу двух малышей он начинает увеличиваться раньше. Размер матки к 12 недели уже почти достигает пупка (при одноплодной она лишь слегка выступает над лоном). Из-за близкого предлежания плодов женщина раньше чувствует шевеление.
4. Гестоз и анемия. При многоплодии эти состояния диагностируются в половине случаев. Это связано с увеличением объема циркулирующей крови и плазмы. Для профилактики анемии назначают железосодержащие препараты.
5. Отечность и одышка. Из-за высокой нагрузки на все органы выносить двойню без осложнений трудно. Смещение диафрагмы нарушает работу легких, вызывает одышку, отеки, утомляемость. Из-за большой нагрузки высок риск варикозного расширения вен.

Как диагностируют беременность двойняшками

Существует несколько методов и признаков, которые помогают выявить многоплодие. Врач может определить его уже на гинекологическом осмотре, но дополнительно женщине назначаются несколько процедур:

1. Анализ крови. Он необходим для определения наличия хорионического гонадотропина. Этот гормон выделяется плацентой.
2. Ультразвуковое исследование. Данный метод более информативен только с 8 недели гестации. УЗИ на раннем сроке не всегда обнаруживает двойню, ведь один плод может скрыться за другим.

При осмотре у гинеколога на ранних сроках

Врач при первичном осмотре может отметить несколько признаков многоплодия. Гинеколог пальпирует мягкую матку – в этом случае он отмечает несоответствие ее размеров со сроком задержки менструации. Другими признаками, которые отмечает врач при подозрении на многоплодие:

• биение 2 сердец во время диагностики системой Доплера;
• завышенные результаты анализа крови AFP;
• несоответствие размеров головки и объема живота;
• слишком быстрая прибавка в весе;
• упорные запоры;
• выраженная отечность ног;
• чрезмерная утомляемость женщины;
• сильный токсикоз и гестоз на раннем сроке;
• высокое артериальное давление.

Показатели ХГЧ при анализе крови

Подтвердить гипотезу врача может анализ ХГЧ. Этот показатель имеет конкретные значения для каждой недели. Если после анализа выявится, что уровень ХГЧ слишком высок для определенного срока беременности, то это может говорить о многоплодии. Но данный признак является косвенным. Высокий уровень ХГЧ характерен для некоторых отклонений в развитии плода и внематочной беременности. Кроме того, определить, сколько плодов в матке, один ли у них плодный пузырь и плацента или несколько, этот метод не может.

Ультразвуковая диагностика

Первое УЗИ возможно на сроке в 4-5 недель буквально сразу после задержки менструаций. Оно не дает гарантии подтверждения многоплодия, ведь один ребенок может спрятаться за другим, но в большинстве случаев подтверждает предположения врача. Дальнейшие плановые УЗИ помогают врачу определить, сколько плацент, наличие перегородки (один или два амниона), расположение и сердцебиение плодов, признаки отставания в развитии и сращение между близнецами.

Развитие двойни по неделям беременности

Женщины, беременные двойней, входят в группу повышенного риска, поэтому им необходимо особое наблюдение со стороны врачей. Для этого приходится чаще посещать женскую консультацию: каждые 14 дней до 28 недель, а затем каждые 7-10 дней. Гинеколог при каждом осмотре особое внимание уделяет весу женщины. К моменту родов роженица должна набрать не более 15 кг. Каждый лишний килограмм повышает риск осложнения при развитии плодов. В каждый триместр беременности двойней можно выделить характерные особенности, которые всегда отмечает врач.

1-10 неделя

На раннем сроке организм женщины начинает реагировать на беременность двойней. Это проявляется набуханием молочных желез, повышением уровня ХГЧ. К 8 неделе эмбрионы уже можно обнаружить на УЗИ – их размер достигает 3 см. Симптомы те же, что характерны для многоплодия, но токсикоз проявляется раньше. К 10-11 неделе будущие малыши подходят к концу эмбрионального развития:

• их размер в длину составляет около 4,5 см;
• сформированы сердечки;
• вес эмбрионов составляет около 5 г;
• начинает формироваться голосообразующий аппарат;
• различимы лица, головки очень большие.

10-20 неделя

В этот период происходит быстрый рост обоих плодов, из-за чего матка сильно увеличивается в размерах и покидает область таза. Такое состояние требует от женщины ношения специальной одежды для будущих мам. На 16 неделе во время УЗИ можно уже различить пол малышей, примерно рассчитать их массу. Другие особенности развития двойняшек на этом этапе:

• малыши могут сжимать ручки в кулачки, у них появляется мимика, но они почти все время спят;
• у деток возникает реакция на звуки;
• появляются зачатки органов пищеварительной и выделительной системы, начинает работать кишечник;
• малыш может глотать определенное количество околоплодных вод и выводить продукты распада посредством мочевого пузыря;
• с 16 недели ощущается шевеление малышей, с 20 оно чувствуется уже очень четко;
• длина тела малышей составляет около 17 см, а масса тела – 200 г.

20-30 неделя

На следующей стадии у женщин происходит значительное ускорение метаболизма, из-за быстро растущей матки появляются растяжки. Борьба малышей в утробе за правильное положение приводит к постоянным толчкам. У женщины вновь начинает болеть спины. Неудобство приносит участившееся мочеиспускание, повышенная утомляемость, боль в пояснице и выраженные отеки. Другие особенности развития плодов по календарю беременности двойней:

• к 25 неделе рост плодов составляет 30 см, а вес – около 700 г;

• по внешнему виду малыши уже больше похожи на новорожденных, УЗИ может обнаружить, что один крупнее другого;
• к 28 неделе детки уже жизнеспособны и при преждевременных родах имеют более высокий шанс выжить, если сравнивать с недоношенными детьми;
• к 30 неделе рост составляет около 35 см, а формирование организма практически полностью завершено.

30-40 неделя

Данный этап является одним из самых важных. В завершающий триместр у малышей сформирован костный скелет, развиваются поджелудочные железы, происходит накопление железа с кальцием. Голова и тело становятся примерно одного размера, поэтому дети выглядят пропорционально. Из-за большого живота женщине неудобно спать. Рекомендуется в таком случае лежать на левом боку, лучше приобрести для этого подушку для беременных.

Женщине в этот период стоит ограничить физическую активность, больше времени уделить отдыху. На 36 неделе происходит плановая госпитализация роженицы. Малыши в этот период считаются полностью доношенными:

• сформирован аппарат сосания;
• рост достигает 45-50 см;
• вес составляет около 2,2-3 кг.

Особенности вынашивания двойни

Процесс вынашивания двойняшек зависит не только от вида многоплодия, но и от анамнеза женщины. Здесь учитываются многие факторы – рожает ли пациентка впервые или уже второй раз, каким способом происходило родоразрешение в прошлый раз. Отдельно стоит отметить беременность после искусственного оплодотворения, т.е. ЭКО, когда высока возможность многоплодия. В каждом случае есть свои особенности вынашивания двойни.

После кесарева сечения

Если предыдущие роды происходили посредством кесарева сечения, то следующие могут иметь серьезные осложнения. Здесь можно выделить два варианта развития событий:

1. При неполноценном рубце на матке врачи могут настаивать на искусственном прерывании беременности. Даже если двойня развивается нормально, это все равно опасно.
2. Если после перенесенного кесарева у женщины на матке состоявшийся рубец, то вынашивание пролонгируют до 30 недели. Затем происходит оперативное родоразрешение. Это необходимо для исключения возможного разрыва матки и других негативных последствий.

Беременность двойней после эко

В этом случае двойня объясняется тем, что из эмбрионов, которые подсаживает в полость матки врач, в слой матки могут внедриться сразу два, а не один. Они прикрепляются и успешно продолжают развитие. В редких случаях и только по желанию женщины специалисты искусственно удаляют прижившихся эмбрионов. В некоторых случаях это может быть необходимо и по состоянию здоровья. По статистике двойня рождается в 30% случаев ЭКО. Высокий процент объясняется тем, что для увеличения шансов забеременеть женщине подсаживают несколько эмбрионов.

Родоразрешение при многоплодной беременности

Вынашивание двойни отличается сроками и особенностями протекания. В этом случае врачи особое внимание уделяют здоровью женщины, чаще приглашая их на прием. В больницу госпитализируют за определенный период до назначенного срока родов. К этому моменту малыши полностью сформированы даже при том, что их вес и рост чуть ниже нормы. При необходимости их сразу отправляют в реанимацию.

Когда может родиться двойня

Особенностью многоплодия является то, что женщины редко дохаживают до привычного срока в 38-42 недели. Пациентки, вынашивающие двойню, рожают чаще примерно на 36 неделе. По этой причине женщин госпитализируют минимум за 14 дней до предполагаемой даты родов. В целом благоприятным сроком для рождения двойни является 36-38 недели. Особенность в том, что у близнецов сроки адаптации выше, чем у одного малыша. По этой причине даже при рождении раньше срока они могут самостоятельно дышать.

Естественные роды

Тактика родоразрешения определяется с учетом нескольких факторов. Врач учитывает положение и предлежание плодов, особенного первого малыша. Не менее важны регулярность и интенсивность схваток, наличие вод и внутриутробной гипоксии двойняшек, возраст роженицы и возможные гинекологические заболевания. К естественным родам прибегают, если:

• оба плода предлежат головками;
• состояние малышей и матери удовлетворительное;
• родовая деятельность регулярная.

Естественные роды в большинстве случаев протекают нормально без каких-либо птаологий, но иногда могут сопровождаться некоторыми осложнениями:

• слабой родовой деятельностью из-за растянутой матки;
• преждевременным излитием околоплодных вод или отслойкой плаценты после рождения первого плода;
• гипоксией плода;
• кровотечениями;
• выпадением пуповины.

Показания к абдоминальному родоразрешению

Врачи при многоплодии часто не идут на риск и прибегают к абдоминальному родоразрешению, т.е. кесареву сечению. Неоспоримыми показаниями к плановой операции являются:

• эксрагенитальные заболевания;
• неподготовленность родовых путей к родам после 38 недель;
• возраст первородящей;
• тазовое или поперечное положение первого плода;
• осложнения во время беременности двойней;
• тяжелый гестоз;
• чрезмерное растяжение матки;
• крупные малыши;
• многоводие.

Возможные риски и осложнения

Вынашивание двойни является серьезным испытанием для женщины. Риск осложнений у таких пациенток выше по сравнению с одноплодной беременностью. Возможные последствия классифицируются в зависимости от времени появления. Они могут быть:

• внутриутробными;
• перинатальными;
• послеродовыми.

Специфические внутриутробные осложнения

• обратную артериальную перфузию;
• угрозу выкидыша;
• сращение детей (сиамские близнецы);
• хромосомное заболевание у одного из малышей;
• синдром фето-фетальной гемотрансфузии;
• врожденное «уродство» одного из малышей;
• анэмбриония – феномен отмирания одного из близнецов;
• антенатальную гибель одного плода.

Перинатальные

Осложнения при многоплодии могут возникнуть во время родоразрешения. Здесь высоки показатели смертности – примерно в 5 раз выше по сравнению с вынашиванием одного плода. Другими серьезными осложнениями в перинатальный период выступают:

• гипоксия одного или двух плодов;
• медленное раскрытие шейки матки;
• аномалия родовой деятельности;
• преждевременная отслойка плацента (особенно это касается второго малыша);
• кровотечение при отделении последа.

Послеродовые риски для матери и двойняшек

Из-за большого риска осложнений беременность двойней считается пограничным состоянием между нормой и патологией. Даже после родов мать и малыши подвергаются опасности. У женщины высок риск кровотечений, воспаления полости матки (эндометрита) или замедления ее сокращения (субинволюции). За роженицей наблюдают еще 2 часа после родов. При необходимости вводят сокращающие матку средства.

Многоплодная беременность – фото

Видео

Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.

Актуальность темы

Особенности многоплодной беременностиопределяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни - в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности - в 2 и более раз (до 10).

Причины возникновения многоплодной беременности

Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов - 1: 87, тройни - 1: 6 400, четверни - 1: 51 000.

Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:

1. Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
2. Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.
3. Проведением экстракорпорального оплодотворения (), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.
4. Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.
5. Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.
6. Аномалиями развития внутренних половых органов.

Множество причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о еще недостаточной изученности этого вопроса.

Классификация многоплодия

В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов немалое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота представляет собой клетку, образующуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион - одна из трех (наружная) оболочек плода. Амниотическая полость - это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.

Монозиготное

В соответствии с числом плодов различают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен формируется от одной оплодотворенной яйцеклетки. В дальнейшем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют возможность развиваться самостоятельно, индивидуально. Такая разновидность двойни называется монозиготной, или однояйцевой, а дети - близнецами. Они имеют одинаковый пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.

Двузиготное

Одновременное созревание и выход двух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в обоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из двух оплодотворенных яйцеклеток и составляют в среднем 70%. Детей называют «двойняшками». Они могут быть как однополыми, так и разнополыми, с одинаковыми или различными группами крови и находиться в одинаковой генетической связи. В случаях большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.

У каждого из двуяйцевых зародышей имеются собственные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону соответствует своя плацента. Таким образом, между двумя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориальных/плацентарных и двух амниотических оболочек. Поэтому такие зародыши в классификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.

Формирование однояйцевой двойни происходит при ранних стадиях развития, деления и преобразования оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени этих процессов:

1. Если деление яйцеклетки происходит в течение первых 72 часов, считая от момента оплодотворения, то есть до того, как произошло формирование внутреннего клеточного слоя и изменение клеток наружного слоя яйцеклетки, то развиваются два хориона и две амниотических полости. В результате этого формируется дихориальная, диамниотическая монозиготная двойня, у которой возможна одна плацента, образованная от слияния двух плацент, или две отдельные плаценты.
2. Если деление яйцеклетки происходит в интервале 4-8 суток после ее оплодотворения, когда формирование внутреннего клеточного слоя уже закончилось, а из наружного слоя произошла закладка хориона, но еще амниотические оболочки не заложены, то каждый эмбрион будет развиваться в отдельной амниотической полости. Таким образом, зародыши с индивидуальными водными мешками окажутся окруженными одним общим хорионом, в результате чего развивается диамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
3. Если закладка амниотической оболочки уже совершилась к моменту разделения плодного яйца, что обычно происходит к 8-м суткам после слияния яйцеклетки со сперматозоидом, то это приведет к развитию эмбрионов с общим водным мешком и одним хорионом - моноамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
4. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на более поздних сроках (после 13 дней), когда уже сформировался эмбриональный диск, будет лишь частичным. Это приведет к развитию близнецов, сросшихся между собой.

Наиболее простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым - это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» - из четырех: двух амниотических и двух хорионических.

Особенности течения многоплодной беременности

Возможные осложнения для матери

Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях - 35 недель.

В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на 50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.

Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.

Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.

При многоплодии также чаще развивается , обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:

• расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
• предлежание плаценты;
• угроза прерывания беременности;
• неправильное положение плодов;
• несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.

В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней - это, как правило, незначительное имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.

Риски для плода(ов)

По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной - 30%, а задержка развития двойни в целом - соответственно 1,7% и 7,5%.

Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной - вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни - выше в 2-3 раза.

В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.

В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.

Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов - возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.

Редукция плода при многоплодной беременности

В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:

1. Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.
2. Патологические изменения у них.
3. Риск невынашивания.
4. Наличие у женщины противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.

Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода.

Как спать при многоплодной беременности?

Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.

В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.

На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.

Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Многоплодная беременность на раннем сроке

Диагностика

Широкое применение в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.

На каком сроке определяют многоплодную беременность?

Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:

• анамнез о том, что супружеская пара или ее ближайшие родственники являются одними из близнецов или «двойняшек»;
• наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;
• раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;
• несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при или пузырном заносе.

На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:

• раннее шевеление при многоплодной беременности, которое может ощущаться женщиной с 15-й недели, в то время как при первой одноплодной - с 20-й, а при последующих - с 18-й недели;
• размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают предполагаемые сроки одноплодной беременности;
• пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих крупных частей плодов (головок и таза) в разных отделах живота;
• пальпация большого числа мелких частей;
• наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов крупными плодными частями (при двойне);
• аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно при наличии между ними зоны отутствия тонов (зона «молчания»);
• различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в разных точках, что может определяться и посредством кардиологических мониторов.

Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?

В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.

Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.

Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.

Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:

1. Физиологический - обоих плодов.
2. Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
3. Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
4. Наличие врожденной патологии развития.
5. Внутриутробная гибель одного плода.

Варианты предлежания плодов

УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.

Кроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечнососудистой системы и функции почек.

Даются также рекомендации по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию женщины, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в сутки и препараты железа (до 100 мг). Кроме того, в целях профилактики преждевременных родов рекомендуется ограничение физической активности - нахождение днем в постели 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.

Одним из способов прогнозирования разрешения беременности является применение нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока. При возможности, также у каждого из плодов в отдельности проводится исследование кровотока.

При неосложненном течении беременности необходима госпитализация в родильное отделение до предполагаемого срока родов за 2-3 недели при наличии двойни и за месяц - тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель целесообразно проведение ее стимуляции, а в отдельных случаях - планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель. Наличие рубца на матке при многоплодии - прямое показание к операции кесарева сечения.

Оптимальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни - кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с высоким риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше - в 34 недели.

Роды и их ведение

Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей - петель пуповины, ножек или ручек.

Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.

В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.

Серьезное осложнение в периоде изгнания - преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение - это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.

Ведение родов при многоплодной беременности

Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.

В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.

Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.

Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).

В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов - кесарево сечение.

Последовый период (до отделения последа - плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.

Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым . Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.

Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.

Случаи беременности не одним плодом, а сразу несколькими одновременно не является большой редкостью и встречается с частотой 0,7-1,5% от всего количества беременностей. Также нужно уточнить, что в 99% многоплодной беременности имеется два плода, а три и более составляет всего 1%.

Врачи считают, что без угрозы для собственного здоровья женщина способна выносить одновременно 6 здоровых детей. Также интересным фактом является то, что чаще всего моногоплодные беременности встречаются на африканском континенте, в то время как в Японии и Китае рождение двойни или тем более тройни – это крайне редкое явление.

Многоплодная беременность

Ситуация, когда в полости матки женщины развивается и растет сразу несколько плодов, называется многоплодной беременностью. Такой вариант беременности принято классифицировать по нескольким факторам. В зависимости от количества плодов разделяют беременность двойней, тройней, четверней, пятерней и так далее. Также важное значение имеет количество оплодотворенных яйцеклеток. Таким образом, беременность с несколькими плодами может быть двуяйцевой или однояйцевой.

В природе чаще встречаются разнояйцевые двойни, они составляют 70% от всех случаев. Механизм возникновения такого рода двойни заключается в том, что в яичниках или яичнике развивается сразу две яйцеклетки, которые впоследствие встречаются со сперматозоидом как во время одного полового акта, таки и при двух соитиях, однако в таком случае промежуток между половыми контактами не должен превышать 7 дней.

Оплодотворение двух яйцеклеток может быть выполнено как одним партнером, так и двумя. При этом если однояйцевые близнецы обладают совершенно одинаковым набором генов и, соответственно, очень похожи, то сходство между разнояйцевыми детьми только общее, как между появившимися на свет в разное время братьями или сестрами.

Однояйцевые близнецы всегда имеют один пол, разнояйцевые близнецы могут быть разнополыми. В случае с разнояйцевой многоплодной беременностью каждый из плодов имеет свой персональный амнион и плаценту, вледствие такую беременность еще называют бихориальной биамниотической. При однояйцевой беременности деление клетки происходит после оплодотворения. На основании временного отрезка, в котором произошло разделение яйцеклетки, выделяют:

бихориальную биамниотическую однояйцевую двойню (разделение случилось в процессе продвижения яйцеклетки от трубы к матке первые 72 часа);

монохориальную биамниотическую однояйцевую двойню (разделение случилось в течение 3-8 суток после момента зачатия, при этом каждый из эмбрионов имеет свой амнион, однако плацента общая);

монохориальная моноамниотическая двойня (яйцеклетка делится в промежутке между 8 и 13 сутками после зачатия, эмбрионы имеют общую плаценту и находятся в одном амнионе);

сросшиеся, или сиамские, близнецы, деление происходит позже, чем через 13 суток от момента оплодотворения (два плода могут срастаться костями черепа, грудными клетками, поясничными отделами позвоночника, копчиками).

Наиболее неблагоприятный прогноз успешного вынашивания и родов при монохориальной моноамниотической двойне.

Факторы, провоцирующие возникновение многоплодной беременности

Существует множество факторов, которые могут привести к зарождению двух и более плодов.

Наследственность

Данный фактор не поддается оспариванию. Если в роду у супружеской пары имеются близнецы, то вероятность, что будет зачата двойня, возрастает в несколько раз. При этом существует некая закономерность, что беременность двойней встречается в одном роду через поколение.

Возраст женщины

Также подтверждено, что вероятность забеременеть несколькими плодами одновременно возрастает в зависимости от возраста женщины: чем старше, тем шанс выше. Возрастной рубеж – это 35 лет, поскольку с этого момента женщина вступает в период пременопузы, предшествия климакса, когда не все циклы могут проходить с овуляцией. В тоже время, когда присутствует чередование ановулярных и овуляторных циклов, стимуляция овуляции значительно сильнее за счет всплеска гормонов, соответственно и вероятность созревания 2 яйцеклеток также повышается в разы.

Стимуляция овуляции

Если при лечении бесплодия применялись гормональные препараты, которые направлены на стимуляцию фолликулов («Гонадотропин», «Кломифен»), то их воздействие может стать причиной созревания сразу нескольких яйцеклеток.

Гормональная контрацепция

Довольно часто возникновение многоплодной беременности связано с приемом оральных контрацептивов комбинированного действия. После отмены препарата яичники активизируются, начинается интенсивный синтез собственных гормонов, что в свою очередь приводит к созреванию сразу нескольких яйцеклеток. Такая ситуация называется ребаунд-эффектом.

Экстракорпоральное оплодотворение

Стремительное развитие репродуктивных технологий, ЭКО в частности, является одним из факторов многоплодной беременности. Суть метода в том, что после искусственного оплодотворения в организм будущей матери подсаживают около 4 подросших яйцеклеток. Таким образом, если в восьмидесятые годы многоплодные беременности после использования дополнительных репродуктивных технологий составляли 30%, то сегодня эта цифра возросла до 50%.

Паритет

В большинстве случаев многоплодная беременность присутствует у повторнобеременных женщин. При этом подтверждено, что чем больше родов имеется в анамнезе женщины, тем выше шансы забеременеть двойней или тройней.

Особенности и отличия многоплодной беременности от одноплодной

Признаки беременности двойней

Признаки, что будущая мама вынашивает два плода, проявляются с первых дней беременности, поэтому заподозрить многоплодную беременность не сложно. Начальные признаки беременности такие:

обострение чувства обоняния и непереносимость некоторых запахов;

более выраженное набухание молочных желез;

раннее появление пигментных пятен на коже лица настораживает и вынуждает сделать тест на беременность.

И даже тест может подтвердить подозрения, поскольку две полоски очень жирные и выраженные. Вышеописанные симптомы можно объяснить увеличением ХГЧ в два раза, что и является причиной выраженности признаков и яркости тест-полоски.

Токсикоз.

Помимо этого, у беременных двойней токсикоз начинается гораздо раньше, чем обычно, и протекает тяжелее и дольше, около 16-17 недель. Этот факт также обоснован. Развитие токсикоза – это ответ организма на присутствие плода, соответственно при наличии нескольких плодов признаки являются более выраженными. Таким образом, когда женщина вынашивает один плод, неприятные ощущения проявляются в виде тошноты и изжоги, в то время как при беременности двойней токсикоз проявляется выраженной рвотой, повышенным слюноотделением, чрезмерной сонливостью и утомляемостью. Довольно редко будущая мать может избежать проявлений раннего токсикоза, что также является отличительной чертой беременности двойней.

Живот при наличии двух плодов

Увеличение живота при беременности двойней происходит раньше, поскольку при наличии одного плода к 12 неделе матка лишь слегка выступает над лоном, а при многоплодовой беременности она достигает пупка. Такая же ситуация и с шевелением плодов, оно проявляется раньше, вследствие истончения, перерастянутости стенок матки и тесноты малышей.

Вес при многоплодной беременности

Отдельным признаком является показатель веса при наличии нескольких плодов. Прибавка в весе тела беременной двойней увеличивается с первых недель стремительно и более значительна.

Диагностика пороков плода

Также одной из особенностей беременности несколькими плодами одновременно является результат «тройного теста» (диагностика наличия врожденных пороков развития и уродств малыша). Эти анализы не являются показателем, поскольку синтез плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина происходит в большем количестве, чем при беременности одним плодом, соответственно, результат может быть ложноположительным.

Одышка, отеки

По мере возрастания срока беременности при наличии двойни нагрузка на все органы усиливается, поэтому в большинстве случаев вторая половина беременности отличается наличием осложнений и практически всегда обостряются экстрагенитальными заболеваниями. Таким образом, нагрузка на сердце усиливается на фоне значительного возрастания объема циркулирующей крови, быстро растущая матка смещает диафрагму, что проявляется в виде отеков, быстрой утомляемости, одышки.

Гестоз

При наличии беременности сразу несколькими плодами гестоз диагностируется в 50% случаев, при этом проявляется он тяжелее и диагностируется раньше. В некоторой степени это связано с усилением клубочковой фильтрации в почках и возрастанием ОЦК, что приводит к повышению артериального давления, протеинурие, отекам, с другой стороны гестозы провоцируют развитие хронических заболеваний матери, которые обостряются в 100% случаев.

Анемия

Помимо этого, вследствие разведения крови (повышения объема плазмы) снижается уровень эритроцитов и гемоглобина – это стандартное явление, которое при беременности принято называть физиологической анемией. Но с возрастанием срока беременности эритропоэз становится более интенсивным, что вызывает истощение депо железа в женском организме и запускает механизм железодефицитной анемии.

Запоры

Матка сильно растягивается и сдавливает кишечник, поэтому при многоплодной беременности женщины часто страдают от запоров. Также матка надавливает на мочевыводящие пути, вследствие чего довольно часто развивается гестационный пиелонефрит.

Ведение беременности двойней

Женщины, которые вынашивают двойню, входят в группу повышенного риска, поэтому нуждаются в тщательном наблюдении в течение всего периода ожидания ребенка. Соответственно, такие женщины вынуждены чаще посещать женскую консультацию, каждые 14 дней в течение первых 28 недель и раз в неделю, 10 дней в дальнейшем. Также смещается время декретного отпуска, вместо положенной 30 недели, такие женщины получают отпуск на 28 неделе, больничный лист продолжается до 160 дней в общем.

Особое внимание необходимо уделить питанию. Если в процессе стандартной беременности женщина набирает в среднем около 9-13 кг, то при наличии 2 и более плодов прибавка в весе может составлять до 20 кг. Соответственно возрастает и суточная калорийность рациона женщины до 4000-4500 ккал.

Также значительно повышаются запросы минеральных веществ и витаминов, поэтому минеральные и витаминные комплексы стоит принимать с момента подтверждения наличия многоплодной беременности.

Фолиевая кислота, которую принято назначать в первые 12 недель беременности для предотвращения пороков развития спинного и головного мозга, беременным двойней нужно принимать по 1мг в день, в то время как при наличии одного плода дозировка составляет 0,4 мг в сутки. Также провести профилактику анемии посредством назначения железосодержащих препаратов по 80-100 мг/день с 15-20 недели.

Осложнения

Кроме перечисленных выше особенностей и осложнений при многоплодной беременности, при беременности двойней существуют специфические осложнения:

феномен анэмбрионии или отмирания одного из эмбрионов (встречается в 15-20% случаев, однако причины такого феномена точно не установлены, прекращается развитие плодного яйца, и оно либо рассасывается, либо остается в матке до родов);

синдром фето-фетальной гемотрасфузии или СФФГ – наличие анастамозов между фетоплацентарными системами плодов (может быть при монозиготной монохориальной двойне), кровь перераспределяется, и один из плодов получает больше крови, чем другой, что приводит к страданию плодов;

сращение плодов – сиамские близнецы;

обратная артериальная перфузия;

хромосомное заболевание у одного из плодов;

врожденные патологии развития у одного из близнецов;

антенальная гибель одного из детей.

Также при наличии двойни беременная женщина должна избегать чрезмерных физических нагрузок, увеличить время дневного отдыха (до 2 часов), обязательно прогуливаться в парковой зоне, показания для выдачи листа нетрудоспособности более обширные.

Пример из практики: На учет в поликлинику стала повторно беременная женщина в возрасте 30 лет. Была вторая беременность, желанная, двойня. Интересен тот факт, что первые роды осуществлялись посредством кесарева сечения, поэтому она сразу попала в группу повышенного риска и на плановую операцию. При постановке на учет беременная предполагала, что ее срок составляет 10-11 недель, однако матка была увеличена до 15-16 недель. После ультразвуковой диагностики было установлено, что в матке развивается 2 плода, течение беременности проходило хорошо. Но на сроке 22 недели женщина потаскала тяжести, пренебрегая нашими рекомендациями, что закончилось выкидышем на позднем сроке. Через несколько лет та же женщина становится на учет, опять двойня. Мы всеми силами пытаемся ее оберегать, однако женщина на сроке 23 недели решается ехать к мужу, находящемуся в длительной командировке, на поезде, снова, несмотря на наши предостережения. Результат повторяется - выкидыш. В итоге, женщина имеет рубец на матке, отягощенный акушерский анамнез и привычное невынашивание беременности.

Двойня после ЭКО

Множество бездетных пар пытается решить свою проблему при помощи ЭКО. Экстракорпоральное оплодотворение представляет собой изъятие созревших яйцеклеток у женщины и последующее оплодотворение их в пробирке, после чего яйцеклетки помещаются в полость матки. Сегодня допускают введение от 1 до 4 яйцеклеток (все зависит от количества и качества полученных оплодотворенных в пробирке яйцеклеток).

Именно этот факт является причиной возникновения многоплодия после ЭКО в 70-80% случаев. Многоплодная беременность сама по себе является серьезным испытанием для женщины, а если это еще и усугублено вмешательством со стороны, то вероятность осложнений весьма высока. Осложнения могут возникать при наличии экстрагенитальных заболеваний, нарушений в репродуктивной системе и требуют контроля динамики анализов и тщательного наблюдения.

В первом триместре очень важно часто исследовать гормональный уровень женского организма, особенно показатели уровня эстрадиола и ХГЧ.

Во втором и третьем триместрах при беременности двойней посредством процедуры ЭКО подвергается угрозе возникновения истмико-цервикальной недостаточности и прерывания. Поэтому при наличии более двух плодов следует выполнить редукцию «лишних» эмбрионов.

Удаление проводят на 9-11 неделе беременности. Существует три основных метода редукции: трансабдомиальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Наиболее безопасной является трансабдоминальная редукция, при которой специальной иглой под контролем ультразвука прокалывают сначала переднюю брюшную стенку, а затем и сам эмбрион.

Пример из практики: в клинику обратилась молодая женщина в возрасте 28 лет, которая после прохождения нескольких безуспешных курсов лечения прибегла к ЭКО. В результате, долгожданная беременность сразу двумя плодами. До 22 недели беременность проходила нормально, без осложнений, характерных не только многоплодной, но и одноплодной беременности. Женщина тщательно соблюдала все рекомендации врача, регулярно проходила осмотр и консультацию и принимала необходимые препараты. Однако на сроке 22 недели женщина была экстренно госпитализирована с излиянием вод и выраженным наружным кровотечением. Сохранить беременность не удалось.

Диагностика беременности двойней

Как определить наличие двойни?

Врач может заподозрить наличие многоплодной беременности уже при первом гинекологическом осмотре. В процессе пальпации матки ее размеры не соответствуют срокам задержки менструации. Однако на основании первичного осмотра и сбора жалоб делается только предположительный диагноз. Наличие превышения размеров матки может быть связано с присутствием миоматозных узлов.

Достоверный диагноз можно поставить только после проведения УЗИ, в процессе которого и устанавливают количество плодов.

Косвенным подтверждением наличия многоплодной беременности также является повышение уровня ХГЧ на малых сроках. Однако возрастание этого показателя может присутствовать и при наличии трофобластических заболеваний (например, пузырный занос).

Проведение УЗИ в положенные сроки (22-24 и 32-34 недели) дает возможность не только установить количество амниотической жидкости и плодов, но и диагностировать отставания в развитии одного или обоих малышей, тип плацентации, аномалии развития, предлежание плодов, наличие перегородки, локализацию плаценты или плацент, тип плаценты. Также благодаря УЗИ можно определить наличие сращения малышей и сделать вывод относительно тактики родов.

Роды, показания к абдоминальному родоразрешению, осложнения

Женщины, которые беременны несколькими плодами, очень редко дохаживают до срока.

с наличием у пациентки четверни роды начинаются на 31-32 неделе;

при вынашивании тройни роды происходят на 33-34 неделе;

при наличии двойни в большинстве случаев рожают в 36 недель.

Поэтому, все женщины, которые носят больше одного ребенка, в обязательном порядке госпитализируются в стационар минимум, чем за две недели до предполагаемого срока родов. Дети, рожденные вследствие многоплодной беременности, чаще всего рождаются недоношенными и нуждаются в реанимации. Однако замечен интересный факт, что созревание легких у близнецов происходит раньше, чем у недоношенных детей при одноплодной беременности, поэтому они лучше адаптируются к условиям и могут дышать самостоятельно.

Различные факторы могут повлиять на тактику ведения родов. Основную роль играет предлежание плодов, особенно первого. Также стоит оценить наличие или отсутствие вод и внутриутробной гипоксии плодов, интенсивность и регулярность схваток, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, возраст женщины.

Самостоятельные роды допускаются в том случае, когда оба плода располагаются в правильном положении (головками), родовая деятельность регулярная, а состояние матери и детей удовлетворительное.

Показаниями к оперативному родоразрешению является, в первую очередь, предлежание детей. Таким образом, если один из плодов находится в нормальном предлежании (головкой вниз), а второй в тазовом предлежании, то необходимо выполнить абдоминальное родоразрешение, поскольку высока вероятность возникновения такого осложнения, как коллизия плодов (их сцепление головками). Также кесарево сечение необходимо выполнять при поперечном положении плода или плодов, при тазовом предлежании обоих плодов, при наличии гипоксии у одного из плодов, наличии аномалии родовой деятельности, а также при наличии маточного рубца. При наличии тяжелого гестоза, многоводия, более двух близнецов или крупных малышах также родорозрешение проводится оперативным путем. Сложности при родах могут возникнуть при наличии моноамниотической монохориальной двойни. Такие дети чаще подвергаются перекруту и обвитию пуповиной, поэтому такой вариант беременности целесообразней разрешать при помощи кесарева сечения.

Возникшие в родах и послеродовые осложнения:

высокий риск возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде и при отделении последа;

гибель детей после рождения и в родах (высокий показатель перинатальной смертности);

преждевременное отслоение плаценты, особенно у второго плода (резкое падение внутриматочного давления, после рождения первого ребенка);

гипоксия одного или обоих близнецов;

аномалии родовой деятельности.

Пример из практики: в родильное отделение поступила женщина с первыми родами, в возрасте 20 лет, жалобы – излитие околоплодных вод и схватки. До этого женщина не стояла на учете в женской консультации и не была на УЗИ. Предполагаемый срок беременности составил 32 недели. В ходе наружного акушерского осмотра посредством пальпации установлено наличие одной крупной и множества мелких частей плодов. С большим трудом было установлено два места в которых прослушивалось сердцебиение плодов.

После выполнения внутреннего исследования было установлено, что открытие маточного зева составляет 7-8 см, плодный пузырь отсутствует, а плод предлежит ножками вперед. Женщина была помещена на родильный стол, поскольку делать кесарево было уже поздно. Учитывая всю тяжесть ситуации, дополнительные трудности создавала сама роженица, которая постоянно старалась встать, активно сучила ногами. С большим трудом вышел первый ребенок. Его состояние было крайне тяжелое. Второй ребенок также лежал ножками вперед, однако после рождения его состояние было немного лучше, чем у первого.

Спустя 5 суток после родов и нахождения в родильном отделении женщину с обоими детьми перевели в детское отделение, откуда горе-мамаша с близнецами впоследствии была выписана в удовлетворительном состоянии.

Особенности беременности двойней заключаются в более высокой потребности организма матери в витаминах и нутриентах, а также значительной нагрузкой на сердечно-сосудистую и мочевыделительную системы беременной. Ведь организму требуется обеспечение как матери, так и двух плодов. То же самое можно сказать и про беременность близнецами – в этом случае мама тоже вынашивает сразу двоих детей.

Двойняшки или близнецы?

Дети, полученные в результате многоплодной беременности, могут быть не только с разным генетическим набором, но и разного пола. Согласно тому, из каких клеток малыши начали развиваться, их разделяют на двойняшек и близнецов.

Двойняшки – дети, которые развиваются из двух разных оплодотворенных яйцеклеток. Такие малыши имеют различные комбинации генов, и, соответственно, не идентичны друг другу внешне. Они могут быть:

• однополыми;
• разнополыми.

В медицинской литературе были также описаны случаи, когда двойняшки развивались благодаря оплодотворению ооцитов после разных половых актов, и интервал между зачатиями составлял до 1 недели.

У двойняшек всегда есть по две амниотические оболочки. Таким образом, малыши отграничены друг от друга четырехслойным амнионом. Они имеют каждый свой хорион и свою плаценту.

Близнецы – это дети, которые развиваются в результате деления одной оплодотворенной яйцеклетки. Такие малыши имеют качественно одинаковый геном, поэтому они выглядят одинаково и всегда являются однополыми. Близнецов различают по тому, сколько провизорных органов образовалось у малышей:

• Если деление происходит до образования морулы (1-3 сутки с момента зачатия) – каждый малыш имеет собственный хорион и амнион, состоящий из двух листков. Таких малышей называют бихориальными биамниотическими близнецами.
• При делении клеток плодного яйца на этапе морулы и бластоцисты (3-8 сутки) – каждый ребенок имеет собственный амнион, но у них общая плацента. Такие близнецы называются монохориальными биамниотическими.
• Если деление плодного яйца происходит в период с 8 по 13 день после зачатия – формируется два эмбриона, которые имеют единую систему провизорных органов. Они плавают в одном амниотическом мешке и получают питательные вещества через один хорион на двоих. Такие близнецы называются монохориальными моноамниотическими.

1-2 недели

Беременность двойней по неделям рассчитывают так же, как и при обычной беременности. То есть, с первого дня последней менструации. Поэтому первым двум неделям акушерской беременности соответствует подготовка организма женщины к возможному зачатию и имплантации эмбриона.

Созревает ооцит, постепенно утолщается за счет действия ФСГ и эстрадиола. В момент овуляции (14-й день цикла из 28 дней) зрелая яйцеклетка покидает фолликул под действием резкого увеличения ФСГ и ЛГ в крови.

3-4 недели

В момент происходит оплодотворение. Яйцеклетка и сперматозоид сливаются, образуя зиготу. Двойня формируется из разных яйцеклеток и сперматозоидов, а близнецы – из одной зиготы.

Первые три дня клетки делятся два раза, а энергию получают из «запасов» ооцита. К концу 3 суток запускается геном зародыша, а сам он состоит не менее чем из 4 клеток. При двойне образуется два эмбриона из 4 клеток, а при близнецовой беременности клеток может быть 6 или 8.

На 4-6 день эмбрион попадает в полость матки, где происходит его имплантация.

С 3 по 8 день зародыш проходит стадию морулы – клетки делятся митозом и образуют структуру, напоминающую тутовую ягоду.

С 8 по 13 день происходит формирования бластоцисты. В центре морулы появляется свободная от клеток полость, а сами он выстраиваются в один ряд. Начинается гаструляция зародыша – формирование полостной двухслойной структуры. Первичная гаструляция идет путем деламинации, вторичная – путем миграции клеток.

Сначала клетки бластулы образуют два ряда, один из которых даст начало трофобласту и провизорным органам зародыша. Второй ряд клеток впоследствии образует трехслойную структуру зародышевых диска при помощи миграции и деления клеток. Эти слои называют зародышевыми листками, из которых будет развиваться весь организм ребенка:

Эктодерма даст начало нервной системе, эпидермису и производным кожи.

Энтодерма сформирует внутреннюю эпителиальную выстилку ЖКТ и паренхиматозных органов.

Из мезодермы будут образованы все мышцы, кости, суставы, фасции, брыжейки ребенка, плевра и сердечная сумка, дерма кожи, системы сосудов.

Беременность по неделям двойней не имеет отличий в диагностике. Как и при обычной беременности, врач увидит плодное яйцо уже на 3 неделе гестации, и при этом определит, что беременность многоплодная.

5-6 недель

Провизорные органы сформированы. Начинается рост хориона, замещающего трофобласт, есть желточный мешок и амнион. Активно изменяется строение зародыша.

С 19 дня после зачатия начинается нейруляция – формирование нервной трубки (филогенетический предшественник спинного мозга). Отделяется и уходит вглубь тела эмбриона хорда – первый осевой орган, который является филогенетическим предшественником позвоночного столба. Также у зародыша есть кишечная трубка, залегающая под хордой.

С 22 суток происходит деление тела эмбриона на сомиты – сегменты с нервной трубкой, хордой, двумя листами целома (которые образуют брыжейки, плевру и перикард) и мезодермы с двух сторон осевых зачатков, которые делятся на:

• склеротом – предшественник опорно-двигательного аппарата;
• миотом – предшественник мышечной системы;
• дерматом – даст начало дерме кожи.

7-8 недель

Начинается органогенез. Первой системой, которая начинает свое формирование, является сердечно-сосудистая система. На 4 неделе у эмбриона есть 4 камеры сердца, выстроенные в один ряд (сходное строение имеет сердце у членистоногих).

В желточном мешке активируется гемопоэз – выработка кровяных телец плода. Формируются сосуды. У эмбриона появляются конечности – ручки пока длиннее ножек. Формируются жаберные дуги – предшественники лицевого скелета ребенка и мягких тканей лица и полости рта. Затем происходит их сращение, и если этот процесс нарушается, у ребенка формируются расщелины лица, твердого или мягкого неба.

На 5 неделе появляется углубление – ротовая бухта, в области которой эпителий утолщается и погружается в мезенхиму. Из него формируются зачатки временных и постоянных зубов.

Формируются предшественники мочевыделительной системы – собирательные трубочки вдоль тела эмбриона, называемые мезонефросом.

К концу 8 недели у малыша полностью сформирована сердечно-сосудистая система, однако она сохраняет признаки незрелости.

9-10 недель

Происходит активное развитие внутренних органов плода. С 10 недели можно проводить первый скрининг беременности – это поможет оценить состояние детей, место прикрепления хориона, состоятельность шейки матки.

11-14 недели

Это период, в который можно провести скрининг для выявления патологий беременности. Исследование состоит из УЗИ и анализа крови на бета-ХГЧ и РАРР. Также врач замеряет частоту сердцебиения плода во время , и с 13 недели оценит длину носовой кости.

Другими маркерами патологий беременности служит длина трубчатых костей, аномалии строения мозга, не соответствующий норме показатель толщины воротникового пространства. Часто заключение УЗИ по поводу развития плода с фото выдают в печатном виде на листах А4.

С 12 недели ребенок имеет сформированную плаценту, которая полностью заместила хорион. Желтое тело подвергается инволюции. Плацента состоит из котиледонов – структурно-функциональных единиц, которые образуются в месте ворсин хориона, омываемых кровью матери.

15-20 недели

С 15 недели у ребенка сформирована мочеполовая система, и можно понять, кто из детей мальчик, а кто – девочка. Малыши преимущественно растут в длину. Их кости и мышцы активно развиваются, и дети помогают им, шевеля ручками и ножками и заглатывая околоплодные воды при имитации дыхательных движений.

Другие особенности этого периода:

• С 20 недели малыши различают голоса. У них уже сформировано внутреннее ухо.
• С 15 недели у деток самостоятельно работает щитовидная железа, снабжая их Т3 и Т4.
• С 20 недели можно проводить второй скрининг беременности.

21-24 недели

В этот период врач назначает второй скрининг беременности. Он состоит из УЗИ, на котором проводится фетометрия – замеры основных размеров плода, а также оценка особенностей строения внутренних органов, подсчет количества пальчиков на ручках и ножках. Второй этап скрининга – анализ на альфа-фетопротеин и бета-ХГЧ.

Особенности этого периода:

• Дети уже достаточно большие, и на УЗИ можно различить их головки, ножки и ручки, туловище.
• На втором скрининге диагностируют сросшиеся двойни – аномалии развития монохориальных моноамниотических близнецов.
• На 22-23 неделе завершает формирование вестибулярный аппарат, и запускаются пищеварительные железы малыша.

25-28 недель

Ребенок имеет сформированные глазные яблоки. Он может открывать и закрывать глазки. Малыши различают свет и темноту, появляется зрачковый рефлекс.

Плоды продолжают свое развитие – завершает формирование и начинает функционировать кора надпочечников ребенка. Совершенствуются и устанавливаются нейронные связи на различных уровнях мозга. Формируются рефлекторные дуги, замыкаемые на уровне спинного мозга, увеличиваются и углубляются извилины головного мозга.

28-32 недели

С начала 3 триместра дети начинают активно набирать вес за счет увеличения подкожной клетчатки. Начинается депонирование железа в органах. Оно необходимо для того, чтобы после родов фетальный гемоглобин заместился А-гемоглобином. Постепенно уменьшается количество пушковых волос на теле детей, а их пропорции приближаются к пропорциям тела новорожденного.

32-34 недели

На этом сроке женщине следует пройти третий скрининг беременности, а также с 32 недели она может взять больничный лист на до- и послеродовой период. Он выдается на 127 дней (72 дня до и 55 – после родов).

Скрининг состоит из двух этапов:

• КТГ, на котором регистрируют частоту сердечных сокращений плодов, двигательную активность, тонус матки женщины.
• УЗИ, которое даст информацию о пороках развития, определяемых на поздних сроках гестации, и позволит оценить наличие прямых показаний для кесарева сечения (поперечное предлежание плодов, наличие обвития шейки одного из малышей пуповиной и т.д.).

35-40 недель

С 36 недели запускается психологическая родовая доминанта в организме женщины. Тренировочные схватки становятся более продолжительными, а высота дна матки несколько снижается за 2 недели до родов. Дети могут вести себя менее активно, чем обычно.

За две недели или за несколько дней происходит отхождение слизистой пробки из цервикального канала. Она имеет вид желе прозрачно-желтого цвета, иногда – с кровянистыми прожилками.

Звонить врачу стоит в таких случаях:

• Сильные регулярные схватки продолжительностью в 1 минуту и частотой не реже, чем одна схватка в 5 минут.
• Кровянистые выделения из влагалища – это грозный симптом на любом сроке беременности.
• Произошло отхождение околоплодных вод – проявляется выходом из влагалища прозрачной жидкости, которая затем перманентно подтекает в течение 1,5-2 часов.

Роды при многоплодной беременности, как правило, проходят раньше, чем при обычной. Их стоит ожидать в 36-38 недель.